COLLECTIVE
:
Activité : Référence
: Nom de I'encadrant :
Dates : Dépense totale à
prévoir : €
Participation aux frais à verser au CAF ldF :
€
Facultatif : Référence d'un 2ème choix :
Référence d'un 3ème choix :
J'ai la F. T. correspondante oui ( ) non ( ) J'ai la F.T. correspondante
oui ( ) non ( )
(F.T.= fiche technique, ou programme)
Date de l'accord de l'encadrant (s'il y a lieu) :
PARTICIPANT :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone (domicile) : (travail)
:
Télécopie (domicile) : (travail) :
E-mail (domicile) : (travail) :
Réduction SNCF :
Numéro d'adhérent au CAF :
/ /
CAF d'appartenance :
(joindre photocopie de votre carte si vous n'êtes pas
membre du CAF d'Île-de-France).
Facultatif : ( ) je souscris I'assurance annulation
: (plus d'information auprès du secrétariat)
( ) Option 1 : annulation, interruption de séjour,
vol bagages 800 €
(1,60 % du montant de la dépense totale à prévoir, minimum 8,00 €)
€
( ) Option 2 : motifs d'annulation + nbrx, interruption de séjour, vol bagages
800 €
(1,85 % du montant de la dépense totale à prévoir, minimum 8,00
€) €
( ) Option 3 : motifs d'annulation + + nbrx, interruption de séjour, vol bagages
1500 €
(2,50 % du montant de la dépense totale à prévoir, minimum 8,00
€) €
Chèque à l'ordre du Club Alpin Français d'Île-de-France
TOTAL : €
PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D'ACCIDENT :
Nom : Prénom
:
Adresse :
Téléphone :
Lien de parenté :
Je certifie que j'ai pris connaissance de la F.T. (fiche
technique, ou programme) relative à !a collective à laquelle je m'inscris, que
je me conformerai à toutes ses indications, notamment en ce qui concerne le
matériel et l'équipement, et que ma condition physique et mon niveau technique
sont ceux requis.
Date :
Signature :
_____________________________________________________________________________________________________
12, rue Boissonade - 75014 PARIS. Adresse
postale : 5, rue Campagne Première - 75014 PARIS. Téléphone : 01 42 18 20 00
Télécopie : 01 42 18 19 29. E-mail : accueil@clubalpin-idf.com.
Site Internet : www.clubalpin-idf.com
Association
loi 1901, affiliée à la Fédération des Clubs Alpins Français. Reconnue d'utilité
publique
Agrément tourisme AG 075 95 0054 – N° Siret 784 354 482 00035 – APE 926 C